| 学生基本情况 | 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||
| 身份证号 | 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||||||||||
| 家庭情况 | 家庭人口数 | 家庭成员在学人数 | ||||||||||||||||||||||||
| 1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4.特困职工子女 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 6.孤儿 □是 □否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否 8.父母一方抚养 □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否 10.因公牺牲警察子女 □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 健康状况 | 1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否 | |||||||||||||||||||||||||
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如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 |
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| 家庭信息 | 户籍地址 | 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） | ||||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | 家庭人均年收入 | （人民币元） | |||||||||||||||||||||||
| 住房情况 | □自有 □租赁 □其他: | 购车情况 | □无车 □小轿车 □货车 □农机车 | |||||||||||||||||||||||
| 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） | 姓名 | 年龄 |
与学生 关系 |
工作（学习）单位 | 联系电话 |
从业 情况 |
文化程度 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||||||||||
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影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭主要收入来源类型 只能选填其中一项，如填种植业收入。（1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。 学生已获资助情况 . （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况： . （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。 家庭遭受突发意外事件： . （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。 家庭欠债情况： （时间、原因、金额人民币元） 。 其他情况： （时间、人员） 。 |
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| 签章 |
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 |
本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 |
学生家庭所在地村委会（居委会） 意见 |
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 |
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学生家庭所在地 乡（镇）或街道意见 |
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 |
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乡（镇）或街道 信息 |
详细通讯地址 | |||||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||||||||||
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广东省家庭经济困难学生认定申请表（以此为准） |
